Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
Na het lezen van dit artikel:
• weet u wanneer u bij een kind met buikpijn aan een acute pancreatitis moet denken;
• weet u wat de oorzaken en de therapie zijn bij een kind met een acute pancreatitis.
Bij een kind tussen de 4 en 16 jaar met acute buikpijn is een appendicitis, gastro-enteritis of urineweginfectie vaak de oorzaak van de klachten. Er kan echter ook sprake zijn van een acute pancreatitis. In dit artikel worden de oorzaken en de therapie van een acute pancreatitis besproken.
Een 14-jarig meisje presenteerde zich na verwijzing van de huisarts op de Spoedeisende Eerste Hulp met acute buikpijn. Patiënte had sinds twee dagen pijn in de bovenbuik, stekend van karakter, continu aanwezig met tussendoor hevige aanvallen. Verder had ze een verminderde eetlust, was ze misselijk en had ze eenmalig gebraakt. Er was geen koorts. Er waren geen bijzonderheden met betrekking tot de mictie, defecatie en menstruatie. Twee weken eerder had patiënte een buikgriep doorgemaakt. Er was geen sprake van een (buik)trauma. Patiënte had behoudens een reis naar Denemarken geen verre reizen gemaakt. Ze dronk geen alcohol. De hevigheid van de abdominale klachten was voor de huisarts reden om het meisje te verwijzen in verband met een mogelijke appendicitis dan wel cholecystitis.
Bij lichamelijk onderzoek werd een meisje met pijn gezien, met een temperatuur van 37 °C, een bloeddruk van 125/68 mmHg, een hartfrequentie van 103/minuut en een perifeer gemeten zuurstofsaturatie van 100%. Er was zeer geringe abdominale peristaltiek. De buik was soepel, maar wel drukpijnlijk in epigastrio, met actief spierverzet. Omdat de buikpijn vooral in epigastrio was gelokaliseerd, werd differentiaaldiagnostisch gedacht aan een gastritis, een ulcus ventriculi/duodeni of een pancreatitis. In eerste instantie werden de vitale parameters gemonitord, werd er bloedonderzoek afgenomen met bepaling van de lever- en pancreaswaarden en werd pijnstilling gegeven in de vorm van paracetamol 1000 mg.
Aanvullend bloedonderzoek toonde een amylase van 1769 U/l met licht afwijkende leverenzymen, een CRP van 25 mg/l en leukocyten van 10,6 × 109/l (zie tabel 1).
De patiënte werd opgenomen met pancreatitis als werkdiagnose, waarbij NaCl 0,9% 1500 ml/24 uur i.v. werd afgesproken, naast een vrij dieet en pijnstilling in de vorm van paracetamol en diclofenac. Virusserologie liet zien dat de patiënte in het verleden mogelijk een EBV-infectie had doorgemaakt. Aanvullende feceskweken en PCR op virale diagnostiek waren negatief. Daarnaast werd MRI-onderzoek van het abdomen verricht om de anatomie van de galwegen en de eventuele oorzaken en gevolgen van de pancreatitis in beeld te brengen (figuur 1). Bij genetisch onderzoek werden geen pathogene mutaties gevonden.
Gedurende de opname daalde het amylase en knapte de patiënte goed op. Zij kon na vier dagen met ontslag naar huis. Het amylase was na een week gedaald tot 74 U/l.
Figuur 1. MRI-abdomen: licht hyperintens signaal in de pancreasstaart met ter plaatse enige diffusierestrictie, passend bij een milde (interstitiële) pancreatitis. Er is geen sprake van een pancreas divisum en geen cystevorming. De lever en galwegen tonen een normaal aspect waarbij geen concrementen worden gezien.
Acute pancreatitis komt bij kinderen niet vaak voor (10-15 per 100.000, versus 30-40 per 100.000 bij volwassenen). Een acute pancreatitis kan gepaard gaan met ernstige morbiditeit in de vorm van infecties in en rondom de pancreas, pancreas-pseudocystevorming en necrose. Ook kan het leiden tot een aanzienlijke mortaliteit (12-25% bij volwassenen, < 5% bij kinderen). Terwijl bij volwassenen alcoholmisbruik en galstenen de meest voorkomende oorzaken zijn, zijn dat bij kinderen (stomp) buiktrauma, anatomische afwijkingen, medicatie (zoals asparaginase, steroïden, valproïnezuur, azathioprine en dergelijke) en (virale) infectie. Een andere diagnose die zelden wordt gesteld maar wel aan acute pancreatitis ten grondslag kan liggen, is een auto-immuunpancreatitis (AIP). Hier moet aan worden gedacht bij een positieve familieanamnese, een medische voorgeschiedenis van auto-immuunziekten of beeldvorming passend bij AIP. Om de diagnose duidelijker te maken, kunnen IgG, IgM, IgA, IgG-subklassen (vooral IgG4 is belangrijk), complement en eventueel autoantistoffen worden ingezet. Bij een groot deel van de kinderen wordt echter geen oorzaak aangetoond (24%).
Een kind met een acute pancreatitis presenteert zich met hevige buikpijn, vaak gelokaliseerd in epigastrio, soms uitstralend naar de rug. Net zoals bij onze casus kan de pijn koliekachtig zijn en gepaard gaan met misselijkheid en braken. Bij abdominaal onderzoek komen diffuse of epigastrische pijn en verminderde peristaltiek het vaakst voor. Bij ernstige pancreatitis kunnen koorts, tachycardie en hypotensie op de voorgrond staan.
Bij het stellen van de diagnose worden twee van de volgende drie criteria als richtinggevend beschouwd: 1. buikpijn overeenkomend met acute pancreatitis; 2. serumamylase en/of -lipase meer dan drie keer de bovengrens van normaal; 3. afwijkingen passende bij pancreatitis op abdominale beeldvorming (oedeem, necrose). Het serumamylase stijgt 2 tot 12 uur na het begin van de pancreatitis en bereikt een maximum na 12 tot 24 uur. Na 4 tot 5 dagen kan de waarde weer normaal zijn. Het serumlipase stijgt vaak binnen 6 uur na het ontstaan van symptomen en bereikt een maximum na 24 tot 30 uur. Het serumlipase kan tot een week verhoogd blijven. Omdat er soms vertraging is bij presentatie en het lipase langer verhoogd blijft, wordt dit als betrouwbaarder gezien. De hoogte van het amylase en/of lipase in het bloed komt niet overeen met de ernst van de pancreatitis. Daarnaast wordt geadviseerd om triglyceriden en calcium in te zetten. Als er anamnestische geen sprake is van een trauma of medicijngebruik, dan moet serologisch onderzoek worden gedaan naar infectieuze oorzaken. Bij onze casus was de diagnostiek naar hepatitis A, CMV, EBV, Mycoplasma pneumoniae, varicella zoster, bofvirus, mazelenvirus, influenza A, adenovirus, rotavirus, astrovirus, sapovirus, norovirus, enterovirus, parechovirus en kweken negatief.
In de acute fase is beeldvorming niet direct noodzakelijk, maar dit is wel van belang om pancreasnecrose en complicaties (vochtcollecties) aan te tonen en de oorzaak te achterhalen (galstenen, anatomische afwijkingen). CT-onderzoek wordt gezien als de gouden standaard. Abdominale echografie is veilig, niet-invasief en gaat niet gepaard met straling. Het heeft echter een lagere sensitiviteit dan een CT. MRI wordt vaak toegepast in een latere fase, omdat aanvankelijk veel oedeem kan worden gezien. MRI/MRCP kan ook worden gebruikt om anatomische aanlegstoornissen zoals een pancreas divisum op te sporen.
Omdat een acute pancreatitis gepaard kan gaan met aanzienlijke morbiditeit, moet de pulmonale en cardiovasculaire status worden gemonitord met regelmatige controle van de vitale parameters, vooral de eerste 48 uur. Bovendien moet de renale status worden vervolgd door de volgende dag de nierfunctie te controleren.
Er kan sprake zijn van acute recidiverende pancreatitis dan wel chronische pancreatitis; hierbij moet het onderzoek naar onderliggende oorzaken worden uitgebreid naar genetische mutaties (bij kinderen het vaakst PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC) of anatomische afwijkingen. Als er nog geen MRI-onderzoek is verricht, is MRCP aan te bevelen om een pancreas divisum uit te sluiten.
Bij kinderen verloopt een acute pancreatitis meestal ongecompliceerd en treedt binnen twee tot zeven dagen herstel op. De behandeling is primair gericht op de oorzaak. Bij de symptomatische behandeling staan hydratie, pijnstilling en een goede voedingstoestand op de voorgrond. Intraveneus vocht behandelt de shock die kan ontstaan door het vrijkomen van toxische stoffen uit de pancreas en voorkomt zo orgaanfalen.
Aanhoudend braken kan duiden op een ileus; daarbij moet er een maagsonde worden geplaatst. Als een adequate voedingsinname hierbij niet mogelijk is, is parenterale voeding geïndiceerd.
Antibiotica zijn alleen geïndiceerd bij een bacteriële ontsteking of een necrotiserende pancreatitis waarbij er 30% kans is op infectie van het genecrotiseerde weefsel.
De impact van een pancreatitis kan groot zijn, vooral vanwege de vaak hevige pijn. Bij kinderen is de prognose over het algemeen goed, maar bij 15 tot 35% treedt een recidief op. Het is dan ook van belang om kinderen die een acute pancreatitis hebben doorgemaakt goede instructies te geven over wanneer contact op te nemen.
Acute pancreatitis komt bij kinderen niet vaak voor, maar toch is het belangrijk deze diagnose te herkennen. Vooral de hevige pijn gelokaliseerd de epigastrio bracht ons in deze casus op het idee. Het serumamylase bevestigde ons vermoeden. Met deze casus willen wij duidelijk maken dat een acute pancreatitis ook bij kinderen in de differentiaaldiagnose moet staan. De meest voorkomende oorzaken zijn bij hen echter anders dan bij volwassenen. Op indicatie moet hier verder onderzoek naar worden verricht. Een symptomatisch beleid gericht op een goede vullings- en voedingstoestand in combinatie met pijnstilling is meestal voldoende.
Tabel 1. Bloedonderzoek bij opname (21-07-2023) en het vervolg tot 31-07-2023.
1. Abu-El-Haija, Kumar S, Quiros JA, et al. The management of acute pancreatitis in the pediatric population: a clinical report from the NASPGHAN pancreas committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(1):159-76.
2. Uc A, Husain SZ. Pancreatitis in children. Gastroenterology. 2019;156(7):1969-78.
3. Rottier BL, Holl RA, Draaisma JMTh. Acute pancreatitis bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142(8):385-8.
4. Szatmary P, Grammatikopoulos T, Cai W, et al. Acute pancreatitis: diagnosis and treatment. Drugs. 2022;82:1251-76.
5. https://werkboeken.nvk.nl